下肢深静脉血栓的分型及分期：创伤性下肢骨折后静脉血栓预防研究进展

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静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉内不正常的凝固，是管腔部分或完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。

创伤性下肢骨折后人体处于高血凝状态，血管内皮受损，且骨折的肢体大多需要制动，加之手术带来的创伤，因此极易发生围术期静脉血栓形成，因此深静脉血栓是一种下肢骨折创伤后常见并发症。

在实施常规血栓预防措施之前，报告的重大创伤后静脉血栓栓塞率非常髙。有效的机械和药物预防可以降低静脉血栓栓塞的风险，特别是对于有症状和致命的肺栓塞。

创伤性下肢骨折（ＴＬＥＦ），指的是因外在创伤性暴力损伤所致的骨折，故排除因病理、肿瘤骨转移、疲劳等所致骨折，按部位则包括股骨骨折、胫腓骨骨折、髌骨骨折、足部骨折等。

ＴＬＥＦ后人体处于高血凝状态，血管内皮受损，且骨折的肢体大多需要制动，加之手术带来的创伤，因此极易发生围术期静脉血栓形成。其中深静脉血栓形成（ＤＶＴ）和肺栓塞（ＰＥ）被认为是骨科患者发病和死亡的主要原因。

创伤性损伤可引起显著的生理变化，血清炎症细胞因子水平升高，如白介素－６（ＩＬ－６）、白介素－６（ＩＬ－８）和肿瘤坏死因子－ａ（ＴＮＦ－ａ）在创伤后升高，导致高凝状态。

除炎症标志物外，钝器创伤后血清水平和促凝血微粒活性显著升高，并且凝血酶峰值水平与损伤严重程度相关。创伤性损伤引发的全身炎症反应导致高凝状态，使患者静脉血栓栓塞（ＶＴＥ）的风险增加。

这种高凝状态合并内皮损伤和静脉淤滞，即Ｖｉｒｃｈｏｗ三联征，这三种元素的存在都可导致静脉血栓形成。在实施常规血栓预防措施之前，报告的重大创伤后静脉血栓栓塞率非常高。

通过双下肢静脉造影，Ｇｅｅｒｔｓ等报告，对３４９名未接受血栓预防的重大创伤患者筛查发现高达５８％的下肢深静脉血栓发生率。深静脉血栓发生率因解剖部位受伤而异，面部、胸部或腹部严重受伤的患者为５０％，而股骨骨折患者为８０％。

致命的肺栓塞率为０．９％，确定的深静脉血栓栓塞的独立危险因素包括年龄、输血、手术、股骨或胫骨骨折和脊髓损伤。尽管ＰＥ的发病率相对较低，但它仍然是创伤患者住院死亡的第三大常见原因。

化学和机械血栓预防已被证明可以降低创伤环境下的静脉血栓栓塞率。在一个超过２２００名创伤患者的大队列中，低分子肝素（ＬＭＷＨ）药物预防被证明可以显著降低深静脉血栓栓塞和ＰＥ的发生率。

一项对３００名骨科创伤患者进行的前瞻性随机对照试验中，与无静脉血栓栓塞预防相比，机械预防与气动序贯压迫装置（ＳＣＤｓ）显著降低静脉血栓栓塞发生率。

随着人们对创伤患者血栓预防的重要性的日益认识，世界各地的医疗机构已经制定了静脉血栓栓塞预防的指导建议或临床指南。一项多中心回顾性回顾发现，当采用机构血栓预防方案时，静脉血栓栓塞发生率仅为１．８％。

这篇文献纳入了近８０００名重大创伤患者。尽管发生率相对较低，但存在静脉血栓栓塞的患者死亡率为１３．７％，没有静脉血栓栓塞的死亡率为７．４％，死亡率几乎翻了一倍，而在发生肺栓塞的患者中，死亡率为２５．７％。

一项对超过１３００名在基础医疗机构治疗的重大创伤患者的单中心回顾性研究显示，肺栓塞的发生率为２．３％。所有的肺栓塞发生在受伤的１５ｄ内，大多数在第一周内被诊断。

５５岁以上、多系统损伤、中央静脉插管、骨盆骨折（但非长骨骨折）是发生肺栓塞的独立危险因素。ＴｕｔｔｌｅＮｅｗｈａ通过收集５年全州的数据，报告了在３０多万接受标准静脉血栓栓塞预防的创伤患者中，肺栓塞发终生率为０．３％。

５５岁以上是发生肺栓塞的重要危险因素，在该人群中发病率为０．７％。这些文献使用了大量的研究对象和常规血栓预防方案，更好地定义了严重创伤后临床相关静脉血栓栓塞的真实发生率。

与一般创伤人群中有关静脉血栓栓塞的大量数据相比，针对骨科创伤人群中静脉血栓栓塞预防和治疗的高质量证据相对有限。利用美国国家创伤数据库，Ｇｏｄｚｉｋ和他的研究团队调查了２０万名骨盆和下肢骨折患者的ＰＥ发生率，并对患者实施了血栓预防治疗。

肺栓塞的总发病率为０．４６％，发生肺栓塞患者的住院死亡率为１２％。机械和化学血栓预防已被证明可以降低骨科创伤后静脉血栓栓塞的发生率和他的研宄团队进行了一项前瞻性随机对照试验。

在３００名骨科创伤患者中比较了气动序贯压迫装置和无静脉血栓栓塞预防的对比，机械血栓预防显著地将静脉血栓栓塞发生率，从１１％降低到４％。在另一项前瞻性随机试验中，STANNARD和他的研究团队报道了机械预防和药物预防在钝性骨骼创伤后深静脉血栓栓塞的疗效相等。

Ｃｏｃｈｒａｎｅ数据库系统回顾性研究发现，药物预防在降低深静脉血栓栓塞风险方面比机械预防更有效。

然而，骨科创伤患者的血栓预防并不能完全消除静脉血栓栓塞的风险，STANNARD和他的研究团队报告说，尽管有药物预防，但在承受较大的能量冲击的创伤患者中，深静脉血栓发生率为11.5％。现有文献均不支持在骨科创伤患者中使用低剂量普通肝素预防静脉血栓栓塞。

在一项对ＩＳＳ２９分且无颅内出血的创伤患者进行的前瞻性随机试验中，与普通肝素相比，低分子肝素导致近端深静脉血栓栓塞减少５８％和总深静脉血栓栓塞发生率减少３０％，并且不会增加出血相关的并发症。

循证指南推荐低分子肝素作为创伤后静脉血栓栓塞预防的首选药物。口服抗凝剂已经被开发出来，它们可以作为直接凝血酶抑制剂或直接因子Ｘａ的抑制剂。

一项对全关节置换术中使用这些药物的系统综述显示，这些药物对预防深静脉血栓的疗效略有提高，但对大出血并发症的发生率略有增加。一项回顾性队列研宄将利伐沙班与低分子肝素进行比较，结果显示利伐沙班组的有症状静脉血栓栓塞率显著降低。

一项对超低分子肝素ｓｅｍｕｌｏｐａｒｉｎ的系统综述显示，与低分子肝素相比，该药物在全髋关节置换术后预防静脉血栓栓塞的疗效有所提高，但在全膝关节置换术或髌关节骨折后没有发现差异。

一项多中心研究报告了骨科创伤后有症状肺栓塞的抗凝治疗的结果和并发症，抗凝治疗最常见的并发症是手术部位出血，发生率为10％。报告的其他并发症包括胃肠出血、贫血、伤口并发症、筋膜室综合征和死亡。

鉴于这些严重的潜在并发症，开始抗凝治疗前必须评估血栓的大小和位置，以及抗凝治疗的潜在风险获益比。Ｎａｔｈｅｎｓ和他的研宄团队报告了３１５名受伤后出现失血性休克并在重症监护病房住院的患者中，静脉血栓栓塞的发生率为11％。

由于许多患者的抗凝禁忌症长达数天，因此研究了预防时间对静脉血栓栓塞发生率的影响。骨科创伤后化学预防的持续时间尚未在文献中明确阐明。

一项对标准（７－１０天）和延长（２８天或更长）血栓预防持续时间的系统回顾显示，在全髋关节置换术患者中延长治疗是有益的，但数据不足以证明在髋关节骨折患者中同样有益。

然而，Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ和他的研究团队报告说，与仅在住院期间进行预防相比，长期使用低分子肝素预防血栓显著降低了静脉血栓栓塞的风险。

同样，Ｈｕｏ和Ｍｕｎｔｚ告了静脉血栓栓塞高危手术患者延长血栓预防的疗效和成本效益，表明延长预防相关的药品成本增加被静脉血栓栓塞相关的住院成本减少所抵消。

美国东部创伤外科协会（ＥＡＳＴ）于２００２年发布的指南建议，“预防性”下腔静脉过滤器适用于具有肺栓塞危险因素的特定创伤患者。随后的文献记录了下腔静脉过滤器可显著降低肺栓塞率。

然而，下腔静脉滤器在死亡率方面并没有显示出明显的益处，并且它们的使用可能与有症状深静脉血栓的发生率增加有关。另外两项探讨预防性下腔静脉滤器成本效益的研宄得出结论，这种做法不具成本效益。

因此，正如美国职业治疗师协会循证算法中所述，对于有抗凝禁忌症的高危创伤患者，下腔静脉滤器应保留用于肺栓塞预防。如前所述，Ｆｉｓｈｅｒ及其研究团队进行了一项前瞻性随机对照试验，以评估气动序贯压迫装置在３００例骨盆或髋部骨折患者中的有效性。

与对照组相比，序贯压迫装置组的静脉血栓栓塞发生率为１１％，而对照组为４％，序贯压迫装置组的静脉血栓栓塞发生率显著降低。现有文献及指南均推荐在下肢骨折常规血栓预防治疗。

Ｃｏｃｈｒａｎｅ数据库系统回顾报告，无血栓预防的下肢骨折非手术固定治疗后，静脉血栓栓塞发生率为４．３％至４０．％。与无血栓预防或安慰剂组相比，接受低分子肝素组患者的静脉血栓栓塞发生率显著降低，优势比为０．４９。

另一项研究发现，在因小腿骨折而使用石膏固定的门诊病人中，静脉造影深静脉血栓栓塞发生率为２０％。因此，对这一患者人群中采用常规血栓预防是很必要的。

然而，越来越多的研宄者意识到下肢骨折患者的有症状静脉血栓栓塞的发生率远低于先前的报道，这导致一些研究人员建议，在下肢骨折后，不需要常规血栓预防。

在一项前瞻性队列研究中，２００多名接受足部和踝关节手术但未接受血栓预防治疗的患者中，Ｓｏｌｉｓ和Ｓａｘｂｙ报告使用常规双侧下肢超声进行诊断时，深静脉血栓栓塞发生率仅为３．５％

在后续超声检查中，未发现深静脉血栓的进展或小腿近端延伸的迹象。使用多普勒超声，在石膏拆除时，Ｐａｔｉｌ和他的研究团队报告在接受石膏固定治疗的踝关节骨折患者中深静脉血栓的发生率为５％，这些患者均无深静脉血栓栓塞临床症状，也无一例发生肺栓塞。

使用美国国家创伤数据库，Ｓｈｉｂｕｙａ和他的研宄团队报告了单独足部和踝关节创伤患者的深静脉血栓发生率为０．２８％，肺栓塞发生率为０．２１％，但由于未进行常规静脉造影，该队列中仅发现有症状的深静脉血栓栓塞和肺栓塞。

Ｇｏｅｌ和他的研宄团队进行了一项前瞻性随机对照试验，将低分子肝素与安慰剂对比，用于膝下骨折手术治疗患者，采用常规双侧静脉造影，两组间深静脉血栓栓塞发生率差异无统计学意义。

但样本量有限，作者估计在样本量更大的情况下，低分子肝素组（８．７％）与对照组（１２．６％）深静脉血栓栓塞发生率的下降趋势可能具有统计学意义。

Ｓｅｌｂｙ和他的研究团队在其多中心前瞻性队列研究中报告，１２００名未接受血栓预防治疗的下肢远端骨折患者（膝关节至踝关节骨折队列），有症状、客观证实的静脉血栓栓塞的总发生率仅为０．６％。

下肢深静脉血栓５例，肺栓塞２例，均无死亡。基于他们的发现，研究人员建议，从风险－效益或成本－效果的角度来看，这一患者群体的常规血栓预防是不利的。尽管这项研究没有将低分子肝素与安慰剂进行比较，因此也没有完全重现Ｇｏｄ及其研究团队的研究结果。

但极低的有症状静脉血栓栓塞发生率是一个令人信服的证据，表明常规血栓预防对于膝下骨折没有必要。在缺乏预防措施的情况下，骨科创伤后静脉血栓栓塞的发生率可能高达６０％。

血栓预防的指导方案在这一患者群体中显著降低了静脉血栓栓塞的发生率。尽管如此，卫生主管部门经常将深静脉血栓栓塞和肺栓塞定义为可预防的事件，在该类医疗事件中，医疗机构所承担的责任越来越多，这就要求骨科对静脉血栓的预防更加重视。

骨科创伤患者发生静脉血栓栓塞的风险很大。有效的机械和药物预防可以降低静脉血栓栓塞的风险，特别是对于有症状和致命的肺栓塞。

高质量的基础科学和临床研究对于制定循证方案是必要的，这反过来将有助于降低骨科创伤后静脉血栓栓塞相关的发病率和死亡率。