肠梗阻介入治疗禁忌症，治疗肠梗阻新方法专用肠梗阻导管置入

靳勇 苏大附二院介入治疗科

什么是肠梗阻

肠梗阻(intestinal obstruction，ileus)指肠内容物在肠道中通过受阻。为常见急腹症，可因多种因素引起。肠梗阻的表现：（1）以往有慢性梗阻症状和多次反复急性发作的病史。（2）多数病人有腹腔手术、创伤、出血、异物或炎性疾病史。（3）临床症状为阵发性腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀及停止排气排便等。起病初，梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继而发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。当然，如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展，以致治愈。

肠梗阻治方法

肠梗阻的主要病理生理改变为膨胀体液和电解质的丢失，以及感染和毒血症。这些改变的严重程度视梗阻部位的高低、梗阻时间的长短、以及肠壁有无血液供应障碍而不同。因此，一旦确诊为肠梗阻，实施胃肠减压是针对肠梗阻所必要的急救处置措施。

图示：肠梗阻患者，可见腹部肠管明显扩张，并伴有大量高低不等的气液平面，这是肠梗阻的典型表现。

普通的胃肠减压管由于长度较短，只在胃腔内进行吸引，所以只能吸引胃内积存液体和胃液，而对于小肠内潴留的液、气体，尤其是低位小肠内的潴留物不能直接进行吸引，因此位置稍低的小肠梗阻，单纯胃管减压，无法到达梗阻的部位，不能很好地吸引出潴留的食物和气体，从而不能解决梗阻；也就无法进行有效地肠内减压，造成梗阻近端的肠管高度膨胀，梗阻近端的肠管粘膜充血、水肿，难以通畅。所以肠梗阻的缓解率较低。同时高度膨胀的肠管存在肠粘膜屏障的破坏，肠管壁呈现严重的缺血状态，极易造成细菌移位，以至发生肠源性内毒素血症等，造成不能阻断的恶性循环，加重对机体的损害。

专用肠梗阻导管

库利艾特公司世界首创的硅胶材质的肠梗阻导管，因具有极好的亲水性、顺应性及组织相容性，前导子可顺利通过幽门引导导管前行进入梗阻部位，快速有效解除梗阻，减轻肠壁水肿，恢复肠道功能，为肠梗阻保守治疗创造了条件，已经成为日本急性肠梗阻治疗指南的首选治疗方法，在中国也逐渐得到许多临床医生的认可，目前在中国市场上是唯一产品。

主要结构：分为头部（前端导向头、气囊、侧孔）、导管部、尾部（气囊、活门、补气口、吸引口等）。

肠梗阻导管的放置

肠梗阻导管的置入通常为X线下直接放置和消化内镜下辅助放置两种方法，但都存在一定的失败率，尤其是在x线下插管，有50%左右的病人，在导管通过胃底进入胃体和经过胃窦部进入十二指肠这两个环节费时过长，还有一些病人无法置入成功。我们采用新方法，分步骤置入肠梗阻导管，成功率达到100%，时间基本能在10分钟内完成。

所需材料

1.肠梗阻导管套件：日本库利艾特公司，包括一根直径为16F(5.3mm)，长度为300cm的专用导管和一根直径为0.049''（1.24mm），长度为350cm亲水加硬导丝。

2.辅助导丝：包括一根0.035 180cm PA亲水超滑导丝和一根0.035 260cm Amplaz导丝。

3.辅助导管：包括一根5F 125cm MPA导管和一根6F 90cm 加硬长鞘。

术前准备

1.腹部立位平片，明确小肠低位肠梗阻，并排除血运性或者麻痹性肠梗阻的可能。

2.置入胃管2-3天，部分病人通过胃管置入减压就可以完全缓解，胃的良好排空和减压也为肠梗阻导管的置入提供了便利。

手术过程

1.患者平卧于DSA手术床，通过胃管注入造影剂20ml，观察胃腔形态及充盈情况，如果胃腔明显扩张提示减压不良，暂停肠梗阻导管置入，调整胃管位置，进行充分胃减压。如果胃腔减压比较好，进入下一步。

2.采用260cm Amplaz导丝将胃管置换成125cm MPA导管，选用180cm PA超滑导丝配合导管进入患者十二指肠水平段以远位置。

3.通过MPA导管，再次送入260cm Amplaz导丝

4.沿导丝，送入6F 90cm 长鞘，目的是提供一个可以交换0.049''导丝的大腔。

5.通过这个已经进入十二指肠水平段远端的长鞘，交换肠梗阻套件自带的0.049'' 350cm 超滑加硬导丝。

6.这时做好300cm肠梗阻导管内外壁润滑的准备工作，沿导丝尾端在助手配合下轻松送入肠梗阻导管。

上图为肠梗阻导管置入完成后的位置，请不要忘了用纯净水15ml充盈前球囊

7.术后立即接负压胃肠减压装置进行******吸引，同时保持不定时将导管从鼻孔送入胃腔一部分。以便导管头端不断向梗阻端蠕动。术后第二天再次拍摄腹部平片，验证肠梗阻导管减压效果和观察导管头端的位置。

上图示：虽然梗阻还没有完全解除，但导管已经比刚完成手术时继续向下移动了很长距离。

8.当患者肠梗阻症状完全缓解，肛门恢复排气排便后，摄片验证，同时去除减压装置，再观察两天，患者没有症状反复，即可拔出导管。

上图示：患者置入肠梗阻导管四天后复查，未见明显扩张肠管，气液平面消失，患者恢复排气排便，治疗成功。

治疗前后对比

通常肠梗阻导管置入后3-5天肠道可以恢复通畅，如果排除肿瘤等机械压迫原因，可以在症状持续缓解后拔除肠梗阻导管。

我们的经验

1.充分的术前胃管减压是是否可以顺利置入肠梗阻导管的关键。

2.采用多次交换的方法置入肠梗阻导管，看似过程繁琐，实际上把一个复杂的操作分解为多个普通介入医生都可以顺利完成的简单小操作，在保证100%置管成功率的同时，明显缩短了手术时间（从平均30分钟左右降低了10分钟以内），使医生和患者的X线接受量都能大幅减少（仅需要2-3min的透视时间）。

3.采用6F 90cm长鞘的引入是这个手术方法革新的主要方面，因为普通导管均无法提供交换0.049''导丝的内腔，而6F长鞘符合这种需要，且在所有长鞘中又是最细的，病人的不适感最轻。

术者简介

靳勇 苏州大学附属第二医院介入科 主任 主任医师 医学博士 硕士生导师 中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会全国青年委员 中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会全国委员

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